类糖皮质激素样作用的中药(鹿茸虽好,癌友们仍需谨慎)


一例右肺腺癌术后患者化疗过程中高血糖的病例分析

一、前言

住院高血糖的定义为住院期间血糖值>140mg/dL。调查显示,有28%~32%的住院患者会发生高血糖。这种血糖升高常见原因有:患者漏服降糖药、急性病造成的压力性高血糖症、药物刺激产生的应激反应以及激素诱导型高血糖。

恶性肿瘤患者机体在化疗期间会对化疗药物的刺激产生不同程度的应激反应,其中血糖升高则是患者应激反应的一种表现。由于脑水肿、预防恶心或化疗方案需要等原因,住院肿瘤患者需要常规性地使用糖皮质激素,而这会不同程度地引起高血糖症。激素诱导型高血糖症已被证实会导致慢性病患者的住院时间延长、伤口愈合延迟、感染风险增加、病死率升。SHAH 等的研究报道,20%的肿瘤患者住院期间都经历过显著的高血糖症( 血糖200mg/dL 或更高,持续2d 或更长时间),MORGANSTEIN等的横断面调查显示,11% 的肿瘤住院患者有糖尿病或高血糖。这些数据都表明改进这个群体的高血糖管理是非常有必要的。

二、病例资料

患者老年男性,74岁,既往有2型糖尿病病史8年,血糖控制可。患者于2015年体检查胸部CT发现右下肺小结节,建议随诊复查。后患者规律复查,每三个月查CT无明显变化。患者于2016-03-23查胸部PET/CT示:右肺下叶背段与前基底段交界处结节,PDG代谢增高,考虑右肺下叶肺癌。患者于2016-04-05全麻下行手术,术中探查:肿块位于右肺下叶,周围型,大小约3×2×1立方厘米,质硬,活动性差,快速病理显示为腺癌;发现右上肺肺大泡组织,心包囊肿,决定行全胸腔镜下右肺下叶切除、淋巴结清扫,肺大泡切除,心包囊肿切除。术后病理示:(右下肺)腺癌,Ⅱ级,以腺泡型为主,肿块直径约2.0cm;未见明确肺膜累及;支气管切缘未见累及,支气管周淋巴结癌转移(2/2)。送检(第7组、11组、12组淋巴结)可见癌转移(1/1、1/4、1/1);送检(第2-4组、10组淋巴结)未见癌转移(0/4、0/2);(心包)符合心包囊肿,送检组织大小1.8*1*0.2cm。(右肺)符合肺大疱,送检组织大小3*1*0.8cm。免疫组化:(右下肺)肿瘤细胞 ALK阴性,Ki-67热点区约70%+。FISH检测:采用6q22ROS1分离检测探针:镜下见肿瘤细胞内均为黄色信号,未见基因明显断裂重组;部分肿瘤细胞内红、绿信号平均拷贝数≥3,提示ROS1基因拷贝数扩增。基因检测:EGFR第21外显子(L858R)突变型;第18、19、20及21外显子(L861Q)均为野生型,初步诊断:1.右下肺腺(T1bN2M0,IIIA期);2. 2型糖尿病;3.高血压。患者术后恢复可,现患者为求进一步治疗入院。

患者入院后完善相关检查,排除禁忌后于2016.04.27行培美曲塞0.8gd1+卡铂450mgd2方案化疗第一周期。为预防过敏反应,化疗前一天、给药当天和给药后一天进行了地塞米松4mg每日两次口服给药。化疗前及化疗期间患者每日口服人参鹿茸制剂扶正固本提高免疫力

。2016.04.27晚上出现尿多、极度口渴、恶心,呕吐、腹部不适、心跳快速、呼吸缓而深的症状,2016.04.28血糖测试值示升高:血清葡萄糖测FBG(30min)9.79mmol.L-1, FBG(60min)13.04mmol.L-1, FBG(120min)20.81mmol.L-1, FBG(180min)22.24mmol.L-1。内分泌科会诊后调整胰岛素用法用量为:胰岛素泵(门冬胰岛素)基础量0-3时0.3U,3-8时0.6U,8-20时0.9U,20-24时0.6U,早8U中6U 晚5U餐前五分钟 HD降糖,好转后再次调整降糖方案为:门冬胰岛素早8U、中6U、晚5U,IH,餐前5min,血糖水平维持正常。

三、分析与讨论

1.患者出现高血糖的原因

高血糖诊断标准:当空腹(8小时内无糖及任何含糖食物摄入)血糖高于正常范围,称为高血糖,空腹血糖正常值4.0-6.1mmol/L,餐后两小时血糖高于正常范7.8mmol/L,也可以称为高血糖,高血糖不是一种疾病的诊断,只是一种血糖监测结果的判定,血糖监测是一时性的结果,高血糖不完全等于糖尿病。

长期的高血糖会使全身各个组织器官发生病变,导致急慢性并发症的发生。如胰腺功能衰竭、失水、电解质紊乱、营养缺乏、抵抗力下降、肾功能受损、神经病变、眼底病变等。

血糖升高常见原因有:患者漏服降糖药、急性病造成的压力性高血糖症、药物刺激产生的应激反应以及激素诱导型高血糖。临床药师通过分析,考虑该患者住院期间血糖升高的原因有以下三方面原因:

(1)化疗药物的刺激产生不同程度的应激反应;

(2)地塞米松诱导型高血糖症;

(3)鹿茸制剂糖皮质激素样作用。

糖皮质激素通过促进肝糖原异生,增长糖原贮存,同时又抑制外周组织对糖的利用,因此使血糖升高。

鹿茸是补气类名贵中药,有效成分具有类似糖皮质激素样作用,能促进糖皮质激素分泌,增强肾上腺皮质功能,或调节糖皮质激素受体,或本身即有激素样活性等作用,达到类激素样作用。

2、临床药师对患者进行的药学监护

临床药师针对二型糖尿病患者化疗前后口服人参鹿茸制剂血糖升高,对患者进行用药教育,告知糖尿病病人日常用药注意事项:

1、具有补益作用的中药,如鹿茸、甘草等及其制剂均会导致血糖升高,糖尿病病人应避免使用;

2、注意药物配伍,以合理使用剂量或慎用、禁用某些药物。磺脲类(格列美脲类)与下列药物同时使用时,降血糖作用增强:水杨酸及其盐类、氨基比林、保泰松、磺胺药、胍乙淀、利血平、可乐宁、心得安、四环素、氯霉素、消炎痛等;与下列药物同时使用,其降血糖作用将减弱:异搏定、硝苯吡啶、利尿剂、皮质激素、甲状腺激素、雌激素、利福平、巴比妥、氯丙嗪、口服避孕药等。

3、下周期化疗时预处理措施及预防血糖升高措施

入院后请内分泌科会诊,重新制定糖尿病治疗方案,严密监测血糖水平变化;根据下周期化疗方案,调整胰岛素及口服降糖药用法用量,做到精准化个体化糖尿病治疗,使患者血糖水平平稳可控。

四、小结

肿瘤患者化疗会干扰患者机体内的糖代谢,使患者的血糖水平升高,具有糖尿病家族病史的患者以及化疗反应较为严重的患者会导致患者的血糖代谢失衡加重,在对恶性肿瘤患者进行化疗的时候要严密监测患者的血糖水平 如果出现高血糖,必要时可采用降糖药物或是胰岛素降低患者的血糖水平,并根据患者的血糖检测结果调整患者的饮食以及运动,降低恶性肿瘤患者化疗诱发或加重糖尿病的几率,提高患者的生活质量,延长患者的生存期。

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