糖尿病足的治疗(治疗糖尿病足的根本方法是)


糖尿病足治疗非常困难,其中一个重要的原因是到底什么是“治好了糖尿病足”,或者说糖尿病足治愈的标准是什么?如果仅仅是足部皮肤慢性溃疡的愈合,截肢(或大部分截趾)是最好的方法,因为这种方法“快”“平(相对便宜)”“简(治疗方案及家属所费的心思)”

抛弃一些“宗教信仰”或“道德观”决定的患者对截肢的不情愿,单论糖尿病足截肢后的后果,还是非常麻烦的:

(1)收尾非常长,病人往往不能生活自理,需要家庭和社会提供巨大的资源

(2)我们研究的数据发现,糖尿病足病人截肢后(踝关节以上),对侧足在5年内50%以上会再次出现溃疡,使患者、家属和医生经常要面临是否要把双侧的足都都截掉的“痛苦”选择

(3)截肢后5年生存率低于50%,因此,会给病人及其家属造成绵绵不断的痛苦。

那么,坚决不“截肢”,“宁愿站着死,不愿截肢活”。这是一种选择,但如果对于严重的糖尿病足不及时处理(截肢),真的很快病人就会因为足疾而走,而且走得很痛苦(实在不忍心在这里做描述),对于不是很严重的患者,由于感染的扩散,糖尿病足会加重,给病人造成痛苦。但对于患者家属更是一种痛苦,一方面看着自己的亲人慢慢地死去而束手无策,是一种多大的痛苦,而另一方面,大家都认为医学已经发展到目前这个程度,抗生素已经有了发展到如此程度,因为脚部感染而使亲人逝去,很多人会非常自责,糖尿病足毕竟不是“癌症”,不应该束手无策,应该有方法啊。这种痛苦比第一种更甚,因此,绝大部分的患者家属最后都会接受“截肢”。

那么对于医生而言,糖尿病足的治疗到底是“治什么”?

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所有的医生从进医学院的第一天开始,接受的道德教育就是“救死扶伤”,因此,首先是“救死”:保命。如果判断这个足实在保不住了,那就是要“截肢”。但是,医学的确是进展到现在,对糖尿病足的治疗方法到底有多少进步?就是之前笔者认为的,很多人认为“需要”截肢的皮肤破溃能够不需要大规模的截肢而使皮肤溃疡愈合。

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那是不是糖尿病足的治疗就是为了“治愈”皮肤溃疡呢?也不全是。糖尿病足治疗之所以困难,就是糖尿病足皮肤的溃疡是全身情况变差的直接原因,这个直接原因治疗非常麻烦,很难及时的治愈,而全身情况在迁延不愈的足部溃疡下每况愈下,由于全身情况的变差,足部的溃疡更难愈合,一来一往,变成了恶性循环,这种恶性循环如何打破,以目前比较可行的方法就是:按住溃疡,治疗全身。

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按住溃疡的关键是减少皮肤溃疡的“细菌负荷”,细菌负荷一方面是皮肤溃疡难以愈合的关键,同时又是产生炎症因子的源头,炎症因子是糖尿病足全身情况变差的关键,由此分析可以发现,细菌负荷一面导致溃疡迁延不愈,一面导致全身情况每况愈下,是糖尿病足治疗的关键之点。

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如果能够不通过“截肢”减少“细菌负荷”,那么就可以保住病人的脚,同时可以减少患者全身炎症综合征。如何能够做到这一点呢?“切开引流”是关键措施之一,对于足部这种有很多间隙的器官,很容易形成脓腔,一旦形成脓腔,单纯的全身抗生素是不可能在供血不足的状态下,杀死各种细菌(有很多糖尿病足是复合多重耐药细菌感染所致),而切开脓腔,充分引流,是最有效的方法。

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局部应用抗生素被认为对于如同糖尿病足这种严重感染的伤口是不会有什么效果的,同时很容易导致细菌耐药。因此,“重”金属成为了局部治疗的利器,包括含有铅、汞、银、碘等,这些治疗方法被越来越多的糖尿病足医生所接受,而核心就是减少“细菌负荷”,更基本的需要解决的问题就是减少炎症因子的产生,也就是减少全身炎症反应综合征。这是改善糖尿病足患者生活质量有效的方法。

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在此基础上,促进肉芽组织的生长,成为进一步治疗的关键,而在促进生长的同时,继续减少“细菌负荷”、“炎症因子”是肉芽顺利生长的基础。而负压吸引成为了这个阶段最有效的方法,但负压吸引对“细菌负荷”的治疗作用是不稳定的,和安装的时机、所用的材料、安装的手法、安装的质量、负压机的参数设置及质量都有关系,因此,目前各个应用负压吸引的医院,都有成功的案例,也有很多不很成功的病人,其中最大的问题就是感染扩散,也就是在促进肉芽生长的同时,细菌也在生长,这是考验治疗者(糖尿病足医生和护士)最关键的环节。

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由于大量的糖尿病足患者,糖尿病外周血管病变也是一个重要的病因,而通过腔内治疗可以比较好地解决这个问题。但有些成功做了腔内治疗的病人病情进一步加重,全身情况变差,而也有很多做通血管的患者伤口愈合依然非常困难,其中的病理生理机理一直不是非常清楚,我们认为是由于糖尿病足局部感染的细菌及炎症因子被阻塞的血管隔离在人体的远端,但打通的血管让这些物质更加通畅地分布到全身。因此,在腔内治疗之前最好尽可能地降低糖尿病足伤口的“细菌负荷”及“炎症因子”浓度。

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进一步的分析,干性愈合在确保没有“痂下感染”的条件下,“细菌负荷”及“炎症因子”浓度是比较低的,因此,在临床上经常可以看到带有无感染的干性坏疽的患者有非常良好的精神状况及生活质量。当然,“干痂”毕竟不是成长的皮肤组织,其保护作用较正常的皮肤差很多,保持不出现痂下感染是这种治疗方法的关键,其实也是如何能够不增加“细菌负荷”和“炎症因子”。

从上面的分析可以看到,糖尿病足在治疗什么?在减少局部感染部位的“细菌负荷”,在减少“炎症因子”浓度,在治疗“全身炎症反应综合征”。

中山大学孙逸仙纪念医院糖尿病足中心正式入驻头条 #清风计划# ,欢迎广大同道、同仁及糖友、病友关注!

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